Procon orienta sobre carências e coberturas nos planos de saúde

A secretaria Municipal de Defesa do Consumidor (Procon-Campos), preocupada com as constantes reclamações dos usuários de planos de saúde, volta a divulgar os direitos dos consumidores nesses planos. Desta vez, o órgão informa sobre as carências e coberturas parciais, que são previstas na legislação.

A carência é um período durante o qual o consumidor, embora já esteja pagando as mensalidades, não pode usufruir de determinados serviços (coberturas). A cobertura parcial temporária é a “carência” aplicada às lesões preexistentes.

Seguindo a lei federal 9.656/98 (lei dos planos de saúde), os prazos máximos de carência são de 24 horas para os casos de urgência e emergência, 300 dias para parto e 180 dias para os demais casos. A mesma lei, em seu artigo 35, C, inciso I e II, esclarece que os casos de emergência são aqueles que implicam no risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico. Já os casos de urgência são aqueles resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

O período máximo que a operadora do plano pode impor a cobertura parcial temporária ao consumidor, por sua vez, é de 24 meses. A CPT não é aplicada para todos os procedimentos, mas apenas aqueles, eventualmente, demandados pelo consumidor e quer sejam considerados de alta complexidade pela Agência Nacional de Saúde (ANS), relativos à utilização de leitos de alta tecnologia e para procedimentos cirúrgicos, que estejam, diretamente relacionados à doença ou lesão preexistente declarado pelo consumidor no ato da contratação do plano de saúde.

De acordo com a secretária de Defesa do Consumidor Rosangela Tavares, a cobertura parcial temporária (CPT) pode ser substituída por um instrumento denominado agravo, que consiste no acréscimo temporário no valor da mensalidade, oferecido ao consumidor que declare ser portador de doença ou lesão preexistente, para que ele tenha direito à cobertura integral, mesmo para atendimentos motivados por essas doenças ou lesões que ele declarou ser portador no momento da assinatura do contrato.

 - O agravo substitui a cobertura parcial temporária de até 24 meses, período durante o qual o consumidor que tem doença ou lesão preexistente não pode acessar procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos relacionados à doença ou lesão declarada - destaca Rosangela.

A secretária acrescenta que a oferta de agravo pela operadora, em substituição à cobertura parcial temporária, é facultativa. “Se for ofertado o agravo, este deve ser proporcional ao risco adicional suportado pela operadora do plano e se estender pelo prazo máximo de 24 meses, assim como seria se a cobertura parcial temporária fosse cumprida integralmente, sob pena de se caracterizar prática abusiva da operadora” informa.

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